La muerte de dos bebés, ocasionada por negligencia médica y deficiencia en el servicio, obligaron a la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) a emitir la Recomendación 132/2022 al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Pedro Mario Zenteno Santaella.
El 12 de agosto de 2019 la víctima acudió a revisión de rutina con un médico particular, pero debido a complicaciones del parto y al estado de los gemelos, el galeno indicó la atención de la paciente en un hospital de tercer nivel. La mujer acudió al Hospital Básico Comunitario, donde le hicieron un ultrasonido obstétrico general, mediante el que se diagnosticó una taquicardia fetal en uno de los bebés.
Fue así que ingresó al Servicio de Urgencias de la Clínica Hospital de Chilpancingo, donde le informaron que no había ginecólogo ni Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN), razón por lo que la derivaron al Hospital General de Acapulco, donde la estabilizaron y le dieron el alta el 13 de agosto.
Para el 14 de agosto, se presentó nuevamente en la Clínica Hospital para ser referida al Hospital “Centenario de la Revolución Mexicana”, de Cuernavaca, Morelos, ya que había amenaza de parto prematuro.
Sin embargo, no le dieron respuesta para ingresarla, y finalmente le dijeron que le llamarían para informarle cuándo sería recibida. La derechohabiente se presentó los días 15 y 16 de agosto en espera de una respuesta favorable, e ingresó a Urgencias de la Clínica Hospital de Chilpancingo para un chequeo por presión alta el 16 de agosto. Una vez estabilizada se le dio de alta, aunque por correo electrónico solicitó su atención en el Hospital de Cuernavaca o en el Hospital General de Puebla, y en ambos casos negaron el servicio por no contar con espacio en la UCIN.
Continuando con la línea de tiempo, el 19 de agosto se le informó a la paciente que la habían aceptado en el Hospital “Centenario de la Revolución Mexicana” del estado de Morelos para su intervención el 20 de agosto a las ocho de la mañana, sin embargo, la respuesta a destiempo derivó en la muerte de los gemelos.
Por estos sucesos, la CNDH considera que seis personas servidoras públicas incurrieron en negligencia médica al no canalizar a la víctima a un hospital de tercer nivel, ni retenerla en la Clínica Hospital para monitorearla hasta su ingreso a un nosocomio especializado.
Las autoridades responsables afectaron el derecho a la salud, a la integridad personal y el interés superior de la niñez en agravio de los gemelos al haberlos colocado en una situación de vulnerabilidad ante el riesgo inminente que provocó la pérdida de la vida, según consigna el portal Vorágine.
Ante los hechos documentados, la CNDH solicita al director general del ISSSTE que inscriba a las personas agraviadas en el Registro Nacional de Víctimas y se proceda a la inmediata reparación del daño que incluya una compensación justa. La Recomendación también indica que deberá dar atención psicológica y tanatológica gratuita a los padres de los menores fallecidos y colaborar con el Órgano Interno de Control en el ISSSTE para dar seguimiento del procedimiento administrativo que se realice al personal responsable.
Además, deberá impartir un curso integral al personal directivo y médico del Servicio de Ginecología Obstétrica de la Clínica Hospital de Chilpancingo y del Hospital “Centenario de la Revolución Mexicana” en el que se incluya a los seis involucrados en los hechos para capacitarlos en materia de derechos humanos, principalmente respecto a la protección de la salud y el acceso a la información en materia de salud.
La CNDH pide finalmente que se emita una circular en la que se instruya al personal directivo y médico de ambos nosocomios sobre la debida integración del expediente clínico de conformidad con la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012.
